Ректору ФГАОУ ВО «ЮУрГУ (НИУ)»
А.Л. Шестакову 

__________________________________
 
__________________________________
                      (ФИО)
 
проживающего по адресу: 
__________________________________
 
__________________________________

Контактный телефон
__________________________________ 

E-mail:
__________________________________                                                      

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в качестве экстерна для подготовки к сдаче кандидатского экзамена без освоения программы подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре.

Направление ___________________________________________________________________
                                                  (шифр и наименование)

Научная специальность __________________________________________________________
                                                                   (шифр и наименование)

Отрасль науки __________________________________________________________________

Кандидатские экзамены по:

•	истории и философии науки 

•	иностранному языку (английский, немецкий) 

•	специальности 

«_____» _________________20   г.             Подпись ________________________

Со свидетельством о государственной аккредитации организации образовательной деятельности ознакомлен(а) ____________

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа о высшем образовании с приложением (магистр/специалист);
2. Копию документа, удостоверяющего личность;
3. Согласие на обработку персональных данных;
4. Квитанцию об оплате за оказание образовательных услуг по подготовке к сдаче кандидатского экзамена.

	С О Г Л А С И Е		
	на обработку персональных данных 		

	Я, 			
				
	Фамилия  ________________________________________________________________________ __________		
	Имя			
		_       ___________    _______________		

	Отчество                				

	Адрес					

						

						
						
	Паспорт: серия, номер_____________________________ дата выдачи_____________________					
						
	орган, выдавший паспорт _____________________________________________________________		

					
	как субъект персональных данных,  даю согласие на их обработку своей волей и в своем интересе Федеральному государственному автономному образовательному учреждению высшего образования «Южно-Уральский государственный университет (национальный исследовательский университет)» (далее - Оператор), расположенному по адресу: 454080   г. Челябинск, проспект имени Ленина, 76.

       
     				
	    Цели обработки персональных данных: заключение и регулирование отношений, в области оказания образовательных услуг, и иных непосредственно связанных с ними отношений; предоставление информации в порядке предусмотренном законодательством; обеспечение предоставления социальных льгот.				
					
	      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
     - фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие);
     - пол;
     - дата и место рождения;
     - гражданство;
     - паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);
     - адрес и дата регистрации;
     - фактический адрес проживания;
     - фотография;
     - номер ИНН; 
     - номер страхового свидетельства;
     - сведения о социальных льготах;
     - состав семьи;
     - сведения о воинском учете;
     - сведения о состоянии здоровья (результаты медицинского обследования на предмет
     годности к прохождению обучения, для предоставления академического отпуска по 
     медицинским показаниям);
     - сведения о повестке военного комиссариата (для предоставления академического
     отпуска в случае призыва на военную службу);
     - сотовый телефон и/или домашний телефон (при наличии);
     - сведения о местах предыдущего обучения (город, образовательное учреждение,
     сроки обучения, данные документов об образовании);
     - тип финансирования;
     - награды и индивидуальные достижения;
     - сведения о процессе обучения в университете (в том числе об успеваемости);
     - сведения о научной, творческой и профессиональной деятельности за период
     обучения в университете;
     - банковские реквизиты для перечисления стипендий и социальных пособий;
     - иные сведения обо мне, необходимые для корректности документального
     оформления правоотношений между мною и Оператором.					

						
       Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), опубликование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации, а также без использования средств автоматизации. Эти сведения могут использоваться Оператором в своей работе и в целях информационного обеспечения (информация на официальном сайте, составление отчётности и предоставление информации по запросам как внутри, так и вне университета).	
	
         Срок действия согласия: на период достижения целей обработки персональных данных
и установленных сроков хранения документов.
         Отзыв согласия может быть произведен в письменной форме.
         Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о политике в отношении обработки 
персональных данных в Южно-Уральском государственном университете. Права и обязанности субъекта персональных данных мне разъяснены.	
	
	«		_____		»	_________________________		2019		г.		
																
													Подпись				ФИО